Форма №16
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ФОРМА ДОГОВОРА С
РОДИТЕЛЯМИ О РАЗРЕШЕНИИ НА РАБОТУ ПСИХОЛОГА С РЕБЕНКОМ
В соответствии с целями и
задачами образовательного учреждения, психологическая служба ОУ №______
города_____________осуществляет психодиагностику (коррекцию и пр.) развития
детей по следующим направлениям[1]:
Ø Психологическая готовность к
обучению в школе.
Ø Особенности развития
самосознания детей.
Ø Адаптация ребенка к условиям
школьного обучения.
Данные обследования Вашего
ребенка могут быть использованы для написания обобщенного заключения об
особенностях развития детей определенного возраста или входящих в единый
коллектив, однако, имя и фамилия ребенка
упоминаться не будут. Будут использоваться только групповые (обобщенные)
данные. Результаты каждого ребенка будут закодированы для возможного
последующего обследования или повторного анализа данных. Вся информация
личного характера будет храниться в тайне. Без Вашего письменного разрешения
информация о ребенке не предоставляется третьим лицам (педагогам, администрации
учреждения), кроме случаев, оговоренных Законодательством РФ.
По окончании обследования
Вам будут сообщены его результаты. Если у Вас возникнут какие-либо вопросы,
включая спорные, Вы можете обратиться за разъяснениями к психологу или руководителю
учреждения.
Я,
__________________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя
ребенка)
даю согласие на проведение обследования моего
ребенка _____________________________________, посещающего группу (класс)
________________________________________________________________
Настоящий договор составлен
в соответствии с законодательством РФ (Конституция РФ, Закон об образовании,
Федеральный закон РФ о правах ребенка и др.), Положением о Психологической
службе образования, Этическим кодексом психолога и предполагает персональную
ответственность психолога за соблюдение оговоренных с его стороны прав и
обязанностей.
Дата Подпись
родителя
Дата Подпись
психолога
[1] Направления и виды работы
(диагностика, коррекция и пр.) указываются в соответствии с целями и задачами
конкретного учреждения, подразделения, службы.