Выписка из медицинской карты

ФИО_________________________________________________________________________
Число, месяц, год, рождения_____________________________________________________
1. Беременность (по счёту)______________________________________________________
Течение беременности (токсикоз, инфекция, интоксикация, угроза прерывания,
срок прерывания)_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Роды (по счёту)______________________ Срок___________________________________
Особенности протекания родов___________________________________________________
Вес _________________________Длина ___________________________________________
Оценка по шкале АПГАР _______________________________________________________
Диагноз при выписке___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Раннее развитие (сроки появления показателей)
Комплекс оживления___________________________________________________________
Голову держит ___________ ______Сидит _________________________________________
Стоит __________________________Ходит ________________________________________
4. Раннее речевое развитие (сроки появления показателей)
Гуление______________________________Лепет____________________________________
Первые слова_______________________ Простая фраза ______________________________
Развёрнутая фраза _____________________________________________________________
5. Перенесённые заболевания (травмы, ушибы, операции и др.)
_____________________________________________________________________________
6. Клинические особенности развития ребёнка
Заключение о соматическом состоянии__________________________________________
_____________________________________________________________________________
Неврологический статус_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Состояние опорно-двигательного аппарата; дефект осанки, сколиоз (степень).
_____________________________________________________________________________
Поражение верхних и нижних конечностей, способ передвижения ____________________
_____________________________________________________________________________
Навыки  самообслуживания______________________________________________________
______________________________________________________________________________
 
Заключение отоларинголога о состоянии органов слуха (восприятие шепота и разговорной речи__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключение офтальмолога_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключение психиатра_________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 
Дата заполнения:
 
Подписи специалистов: